כמה קרדיולוגים מנוסים יכולים לזהות אוושת לב בעזרת סטטוסקופ? שאלה זו העסיקה את ד"ר מייקל בארט, קרדיולוג מפנסילבניה, עד כדי כך שהחליט לבחון את הנושא על 1,100 מתנדבים מבין משתתפי כנס הקולג' האמריקאי לקרדיולוגיה (ACC), שנערך השנה בסן-דייגו. התוצאה המפתיעה: רק 47% עברו את המבחן. 53% - נכשלו.

אתר MedPage Today, שדיווח על כך בתחילת החודש, מסר כי ד"ר בארט החל לחקור את סוגיית השימוש של רופאים בסטטוסקופ לאחר שהיה עד לשיחות מסדרון בכמה כנסים רפואיים בקרב רופאים מבוגרים. הם הרבו להתלונן על כך שעמיתיהם הצעירים מפגינים ידע עלוב בשימוש בסטטוסקופ, והיו גם כאלו שסיפרו כי ראו "רופאים צעירים שלא ידעו להבדיל בין קצה אחד של המכשיר לקצה האחר".

בעקבות הממצאים פיתח ד"ר בארט קורס מיוחד, בשם "שירי הלב" (Heart Songs), המיועד לשפר את מיומנות ההאזנה ללב ולשימוש במכשיר. בכנס החברה הקרדיולוגית האירופית, שהתקיים בספטמבר בלונדון, הוא הציג את מסקנות עבודתו, המוקדשת לשפר את יכולת עמיתיו הרופאים להשתמש נכון וטוב יותר בסטטוסקופ, למקרים בהם אין ברשותם מכשיר משוכלל ממנו.

אך רבים אחרים סבורים כי הסטטוסקופ סיים את תפקידו ההיסטורי ברפואה. המכשיר, המזוהה אולי יותר מכל מכשיר אחר עם מקצוע הרפואה, עומד במרכזו של דיון סוער, שעניינו לא רק כיצד להשתמש בו אלא גם אם לא ראוי למצוא לו תחליף. גם ה"ואשינגטון פוסט" הקדיש לכך מאמר נרחב החודש.

בדיקת אקו-לב (צילום: אילוסטרציה)

בדיקת אקו-לב (צילום: אילוסטרציה)

"הסטטוסקופ מת", אמר ד"ר ג'אגאט נרולה מ"מאונט סיני", "הגיע הזמן להכיר בעובדה שזמנו במקצוע שלנו עבר"

בשנים האחרונות, נכתב במאמר, הקולות המועברים מהלב, מהריאות, מכלי הדם וממערכת העיכול עברו דיגיטציה, הגברה, סינון רעשים ודגימה, כך שהיכולת הרפואית משוכללת הרבה יותר מהאזנה פשוטה. לפני ארבעה חודשים אישר ה-FDA לשימוש סטטוסקופ חדשני, שמאפשר ליצור מחדש ברמת אמינות גבוהה את הקולות הללו באפליקציה בטלפון סלולרי. כך, ניתן למעשה להאזין להם דרך המכשיר הנייד מכל מקום בעולם, וגם לתעד אותם ברשומה רפואית אלקטרונית.

בנוסף, כבר קיימים אלגוריתמים שמנתחים את האותות שהסטטוסקופ קולט, ומציעים דיאגנוזה אפשרית לשימושו על הרופא הבודק.

האם כל אלו מבשרים על סופו של המכשיר, או על לידתו מחדש בעידן הדיגיטלי?

השימוש ההולך ומתרחב של אקו-לב, ופיתוחם של מכשירי אולטרה-סאונד קטנים, שניתן אפילו להחזיק בכיס, מאיימים על הנוהג של רופאים לענוד על צווארם מכשיר מיושן עשוי מאזניה ומצינור גומי, נכתב במאמר.

התבטאות נחרצת בעניין השמיע ד"ר ג'אגאט נרולה (Jagat Narula), קרדיולוג ומשנה לדיקן לנושאי בריאות גלובליים בבית הספר לרפואה של בית החולים "מאונט סיני" בניו-יורק. "הסטטוסקופ מת", אמר, "הגיע הזמן להכיר בעובדה שזמנו במקצוע שלנו עבר".

הכרזה זאת ספגה מיד תגובה נגדית. פרופסור ריד תומפסון, מרצה ברפואת ילדים בבית הספר לרפואה של אוניברסיטת "ג'ונס הופקינס" השיב לעמיתו: "אנחנו עדיין לא שם, וסביר להניח שלא נהיה שם לאורך הרבה מאד זמן – עד שההאזנה לקולות הגוף תוחלף באופן מוחלט בהדמיות".

בכל זאת, על דבר אחד כמעט כל הרופאים מסכימים: הרבה מאוד עמיתים למקצוע "אינם טובים במיוחד בשימוש בסטטוסקופ ולא היו טובים בכך כבר הרבה מאד זמן", נכתב במאמר.

כבר ב-1997 נבחן הנושא בקרב 453 רופאים מתמחים ו-88 סטודנטים לרפואה. הם התבקשו להסביר את המידע שהושג דרך הסטטוסקופ. "הן הרופאים הפנימאים והן אלו שהתמחו ברפואת משפחה סיפקו לצוות המחקר תוצאות מטרידות. הם הפגינו יכולת זיהוי נמוכה לגבי 12 אירועי לב חשובים ומאוד נפוצים", נמצא.

רופא עם סטטוסקופ (צילום: אילוסטרציה)

רופא עם סטטוסקופ (צילום: אילוסטרציה)

"זה קשר שאין דומה לו לעומת כל מערכת יחסים מקצועית אחרת. אי אפשר לתת אמון במישהו שאיננו נוגע בך"

לפני שנה, צוות חוקרים אחר ניסה לברר מתי חדלו הרופאים להשתפר ביכולת האזינה (Auscultation) שלהם לאותות הגוף, על מנת לזהות מחלה. התשובה היתה: בשנה השלישית ללימודי הרפואה.

בדיווח שהופיע ב-Archives of Internal Medicine על המחקר נכתב: "יתכן שמיומנות זאת פוחתת ויורדת לאחר כמה שנים של עבודה מעשית. יש לכך השלכות על קבלת החלטות רפואיות, על בטיחות החולה, על נושאי עלות-תועלת בטיפול הרפואי וגם על המשכיות החינוך הרפואי".

הרופא הצרפתי רנה לאנק (Rene Laennec) לא חזה כנראה את המצב הזה כאשר ב-1816 נטל דפי נייר, גילגל אותם לצינור ש"הגביר" את הקולות, והציב אותו על חזה של אשה שבאה לבדיקה. בהמשך, שיכלל את פיתוחו והוא זה שנחשב לממציא הסטטוסקופ, ואבי תורת האזינה.

מאז ועד היום משמש הסטטוסקופ רופאים ברחבי העולם. פרופסור סאנג'יב קאול (Sanjiv Kaul), ראש המחלקה לרפואה קרדיו-וסקולרית באוניברסיטה למדעי הבריאות באורגון, אמר: "הרופאים הם האנשים הכי שמרנים עלי אדמות. מהרגע שהם למדו משהו, הם כבר לא רוצים ללמוד משהו אחר".

בעשורים האחרונים קל ופשוט יותר לשלוח חולה לב לעבור אקו-לב ובדיקת ההדמיה הזו הוכיחה עצמה כמדויקת יותר. בארה"ב, לפחות, יש להעדפת האקו-לב על פני הסטטוסקופ המיושן גם סיבה כספית: בתי החולים יכולים לתמחר באופן נפרד כל בדיקת אקו-לב בעוד שעבור בדיקה הנעשית בסטטוסקופ שמונח על החזה אי אפשר לגבות מחיר נוסף.

אבל יש הרואים בכך בעיה כללית בחינוך הרפואי: לרופאים צעירים יש מעט מדי חונכים שיכולים להעביר להם את מיומנות האזינה. בניסיון לתת לכך מענה החלו רופאים בכירים במקומות שונים בארה"ב לפתוח כתות לימוד מיוחדות לשם שימוש בסטטוסקופ. כמו הקורס שמעביר ד"ר בארט.

רופא עם סטטוסקופ (צילום: אילוסטרציה)

רופא עם סטטוסקופ (צילום: אילוסטרציה)

"מדוע שלא יהיה בידי כל רופא אקו-לב ידני, שנכנס לכל כיס במקום סטטוסקופ?"

בדיווח בעיתון נמסר, כי בדצמבר האחרון, במרכז לרפואת ילדים של ג'ונס הופקינס בבולטימור, הגיעו שני רופאים צעירים וסטודנט לרפואה כאורחים מסוריה, ולמדו להאזין לקולות מוקלטים של הלב שעברו דרך סטטוסקופ מיוחד שהיה מקושר בתקשורת אינפרה-אדום למחשב. מי שניהל את הלימוד היה פרופ' תומפסון, התומך בהשמך השימוש בו.

"החולה" שעליה בוצעה ההדרכה היתה ספורטאית בגיל העשרה, שלפתע פתאום היו לה קשיים להמשיך ולרוץ במגרש הכדורגל. הסוגיה שהועלתה בתרחיש הקורס היתה אם מדובר בבעיה לבבית. כל השלושה פסקו כי יתכן שיש לה חור במחיצה המפרידה בין הפרוזדורים בלב (ASD). וזו אכן הייתה התשובה הנכונה.

"חישבו על הכוח הרב שיש במה שעשיתם", אמר להם פרופ' תומפסון , "ללא כל סיוע נוסף או טכנולוגיה, אלא רק באמצעות הסטטוסקופ שלכם אמרתם: 'אנחנו חושבים שזה ASD'".

פרופ' תומפסון אסף אלפי קולות לב כפי שהם נשמעים דרך הסטטוסקופ, והחודש יחנוך אתר אינטרנט בשם MurmurLab.org עבור כל מי שרוצה לעבור הדרכה ואימון בהאזנה. באתר יהיה גם חידון, שיאפשר לבעלי מקצועות בתחום הרפואה והבריאות וגם לסטודנטים לבחון את יכולתם לפרש אותות ומשמעותם.

בשלב זה קיימת הסכמה בין המומחים שהסטטוסקופ עדיין חשוב לעתים לשם אזינה לריאות ולמערכת העיכול, כדי לספק רמזים למחלה אפשרית. עבור קרדיולוגים, טוען ד"ר נארולה המתנגד לשימוש הנמשך בו, מדובר בבזבוז זמן, "מדוע שלא יהיה בידי כל רופא אקו-לב ידני, שנכנס לכל כיס במקום סטטוסקופ?".

ב-2012 החל בית החולים האוניברסיטאי "מאונט סיני" לחלק לסטודנטים שלו מכשירי אולטרה-סאונד ידניים קומפקטיים, קצת יותר גדולים בממדיהם מטלפון נייד. המכשיר מייצר בזמן אמת הדמיות של הלב, ישירות ליד מיטת החולה. הניסוי בשימוש במכשיר נמשך, ובשבועות הקרובים יצטרפו אליו בתי ספר נוספים לרפואה.

נכון לעכשיו, השימוש במכשירים החדשניים הללו בארה"ב נעשה בעיקר בחדרי מיון, שבהם המהירות חשובה. איכותו של המכשיר הזה, כך טוען פרופסור תומפסון, עדיין איננה טובה מספיק לשימושי שגרה בבעיות קליניות אחרות.

ב-2014 פורסם בכתב העת Journal Of American Cardiological Imaging מאמר שבו נטען, כי מכשירים ידניים מסוג אלה הפגינו כבר עליונות ברורה על הבדיקות הגופניות, באמצעות סטטוסקופ. קרדיולוגים שהשתמשו בהם דיווחו על 82% אחוזי דיוק שהושגו בבדיקות לחולים עם בעיות לב לעומת שיעור דיוק באבחנה של 47% בלבד באמצעות סטטוסקופ.

ד"ר קאול מסתמך על הדיווח הזה, ובמאמר דעה שפירסם בכתב העת של המכון הקרדיו-וסקולרי של אוניברסיטת מדעי הבריאות באורגון, כתב: "הגיע הזמן להיפטר מהסטטוסקופ הלא-מדויק, למרות שהוא אייקון וסמל של המקצוע. הגיע הזמן להצטרף לתהליכי האבולוציה הטכנולוגית שעוברים על האנושות".

אחרים תוהים מה תאבד הרפואה כאשר רופאים יחדלו להסתובב בכל מקום עם המכשיר תלוי על צווארם או מבצבץ מכיס החלוק הלבן. בחודש שעבר, במאמר שהתפרסם בכתב העת NEJM, כתב ד"ר אלעזר פלדמן מבית הספר לרפואה של הרווארד ו-MIT, כי בדיקה באמצעות סטטוסקופ היא בעצם הזדמנות שאסור לוותר עליה ליצור קשר בין רופא למטופל.

"זה קשר שאין דומה לו לעומת כל מערכת יחסים מקצועית אחרת. אי אפשר לתת אמון במישהו שאיננו נוגע בך", כתב ד"ר פלדמן.